Courriel
Consentement à la communication par courriel : Consentement à la communication par courriel : Oui Non
Nom de l’enfant (Prénom, Deuxième prénom et Nom de famille)
Date de naissance
Sexe : Sexe : Masculin Féminin Autre
Adresse de l'enfant (numéro de maison/d'unité, nom de la rue et direction)
Code postal
Numéro de carte Santé
Langue de l’enfant : Langue de l’enfant : Anglais Français Autre
Autre langue (veuillez préciser)
Tuteur légal
Tél. travail (inclure l'extension)
Tél. maison/cell.
Adresse, si différente de celle ci-dessus (numéro de maison/d'unité, nom de la rue et direction)
Parent/tuteur principal
Relation parent/tuteur pricipal avec l'enfant
Parent/tuteur secondaire
Relation parent/tuteur secondaire avec l'enfant
Nom de la garderie
L’enfant fera-t-il son entrée à la maternelle en septembre? L’enfant fera-t-il son entrée à la maternelle en septembre? Oui Non Pas certain
Nom de l’école
Médecin
Autres spécialistes
L’enfant a-t-il déjà reçu des services d’orthophonie? L’enfant a-t-il déjà reçu des services d’orthophonie? Oui Non
Si oui, nom de l’orthophoniste
Nom de la personne complétant la demande
Comment avez-vous entendu parler de ce service?
Veuillez décrire vos préoccupations
L’enfant a-t-il des allergies graves ou d’autres problèmes de santé?
Est-ce qu’une personne qui sera présente lors du rendez-vous a besoin d’aide pour accéder aux services? (par exemple, utilisation d’un fauteuil roulant ou besoin de billets d’autobus)
Quel est le meilleur moment pour vous contacter?
